Aanvraag aansluiting openbaar rioleringsnet of grachtensysteem

0% afgewerkt

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Aanvraag aansluiting van privaat afval- en regenwaterstelsel op het openbaar rioleringsnet of grachten systeem

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Land

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Bus

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoon / gsm Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

E-mail

Beschikbare datums voor aansluiting Dit veld is verplicht in te vullen

Datum (dd/mm/jjjj)